| N° de membre/d'abonnement* :
|
* Indiqué au dessus de votre adresse sur l'étiquette du Journal
|
| Nom
: |
|
| Prénom
: |
|
| Profession
: |
|
| Date de
naissance: |
|
| Nationalité(s): |
|
| Adresse
e-mail : |
|
| Téléphone: |
Domicile?
Bureau?
++(
) (
)
|
| Mobile: |
++(
) (
) |
| Fax: |
++(
) (
) |
| Comment ou par qui avez-vous découvert l'UFBE? |
|
| Etes-vous
déjà affilié à une association
locale ou à un cercle d'expatriés belges?
Si oui, le(s)quel(s)? |
1)
2)
|
| Mention dans l'annuaire UFBE des Belges à l'étranger? |
* Mention gratuite pour les membres affiliés à l'UFBE
|
 |
Nom de votre
conjoint : (ou compagnon
/ compagne) |
|
| Son Prénom
: |
|
| Sa profession
: |
|
| Sa date
de naissance : |
|
| Sa Nationalité(s): |
|
| Adresse
(pour l’envoi du courrier et du Journal des Belges
à l’Etranger) |
| Rue : |
|
| Numéro
et boîte : (éventuellement) |
|
| Localité
: |
|
| Etat/Province*
: |
* Uniquement si nécessaire ou requis par la poste
|
| Code postal
: |
|
| Pays : |
|
| Domicile
(pays de résidence actuelle) |
| Rue : |
|
| Numéro
et boîte : (éventuellement) |
|
| Localité
: |
|
| Etat/Province*
: |
* Uniquement si nécessaire ou requis par la poste
|
| Code postal
: |
|
| Pays : |
|
 |
Cotisation
de membre (donnant droit
aux conseils, aux notices et au Journal) |
81€ Nouveau
membre, pour 12 mois, y compris les
services et conseils, les notices, l'abonnement au Journal
et le droit d'entrée de 31 € (payable la
première année seulement)
50€ Renouvellement,
pour 12 mois, y compris les services, les notices et
l'abonnement au Journal |
| Abonnement au Journal Uniquement |
30 € Nouvel abonnement
, pour 12 mois (mais sans
les services, conseils et les notices évoquées
ci-dessus) |
| |
30 € Renouvellement
, pour 12 mois (mais sans
les services, conseils et les notices évoquées
ci-dessus) |
| Veuillez
sélectionner ci-après votre mode de paiement : |
|
 |
|